انواع بسیار زیادی از پانسمان جهت استفاده برای انواع مختلف زخم در مراحل مختلف بهبودی و جهت دستیابی به اهداف مختلف وجود دارند. در این شماره، ما نوع و استفاده ی برخی از متداول ترین انواع پانسمان را توضیح خواهیم داد و توصیه ای را من باب زمان استفاده از چه نوع پانسمانی ارائه خواهیم کرد.
هیدروکلوئیدها:
هیدروکلوئیدها نخست در دهه ی ۱۹۸۰ در زخم استفاده شدند. اینها انواع پانسمان هایی هستند که از کربوکسی متیل سلولز (CMC) ساخته شده و برای زخم هایی با میزان ترشح کم تا متوسط تجویز می شوند. همچنین هیدروکلوئیدها را می توان برای حفاظت از بافت اپیتلیومی تازه تشکیل شده استفاده کرد. هیدروکلوئیدها را میتوان بعنوان پانسمان های اولیه مستقیما بر روی زخم قرار داد یا بعنوان پانسمان های ثانویه بر روی هیدروژلها، پانسمان های لایه ی تماسی، آلژیناتها، پانسمان های فیبری یا حتی فوم ها استفاده نمود. هنگام درمان بیماران مسن با پوست شکننده، توجه داشته باشید که با توجه به چسبندگی قوی هیدروکلوئیدها، خطر آسیب دیدن پوست وجود دارد. توصیه می شود در صورت دسترسی از پانسمان های با چسبندگی ملایم تر استفاده شود یا هنگام برداشتن پانسمان از محصولات adhesive removal جهت کاهش خطر آسیب به پوست استفاده شود.
فوم ها
فوم ها رایجترین نوع پانسمانی هستند که امروزه استفاده می شوند. این تکنولوژی بسرعت در حال افزایش محبوبیت خود میباشد چرا که دارای استفاده ی آسان، و راحت برای بیماران بوده، اگزودا را به خوبی جذب و کنترل میکنند، می توانند حاوی مواد فعال باشند، می توان در اشکال و اندازه های متعدد، یا بدون چسبندگی ساخته شوند. آنها معمولا از فوم پلی اورِتان یک لایه ی نازک رویی ساخته می شوند که اجازه ی تبادل گازی را داده اما ضد آب و باکتریها هستند. اخیرا فوم ها در چنان تنوعی ساخته می شوند که امکان استفاده از آنها بر روی انواع مختلف زخم ها و برای کنترل مقادیر متفاوت اگزودا و در تمامی مراحل بهبودی را، ممکن می سازد. هنگام انتخاب یک پانسمان فوم، این فاکتورها را در نظر بگیرید: ظرفیت جذب، جذب عمودی و نگهداریِ اگزودا جهت جلوگیری از خیس خوردگی، مواد فعال استفاده شده، و ترجیحا شکل گیری بستر زخم.
آلژینات ها
آلژینات ها، پانسمان هایی هستند که از جلبک های دریایی ساخته می شوند که برای تمیز کردن زخم، بستن حفرات و متوقف سازی خونریزی جزئی استفاده میگردند. این پانسمان فیبری معمولا در دو فرم مختلف لایههای تخت یا به فرم نواری یا پرکننده وجود دارند. اثرثابت شده بندآورندهی خون، آلژیناتها را به یک پانسمان ایدهآل برای استفاده، بعنوان مثال، بر روی محل دهنده پوست تبدیل میکند. بااین حال، هنگام درمان زخم، میتوانید از دیگر ویژگی آلژیناتها بخصوص جهت پر کردن حفره بعد از دبریدمان پینه استفاده کرد و یا زخمهای اسلافی را پاکسازی کنید. ساختار منحصر به فرد آلژیناتها به آنها در جذب رطوبت و حذف اسلاف کمک کرده و آن را به یک ژل منسجم نرم تبدیل میکند. تشکیل ژل به حفظ رطوبت بهینهی محیط زخم کمک میکند. همچنین ژل منسجم به استحکام پانسمان که هنگام پر کردن حفرات بسیار مهم است کمک میکند چرا که باقی ماندن تکه های پانسمان در زخم هنگام خارج کردن آن می تواند منجر به ایجاد عفونت بشود. توصیه میشود که آلژیناتها را تا آنجایی که متناسب با سایز و شکل زخم باشد، ببرید و مطمئن شوید که پانسمان در تماس با بستر زخم میباشد. آلژیناتها نیازمند پانسمانهای ثانویه هستند و بدنبال برداشتن آن، بافت اسلافی و مرده را از سطح زخم جدا کرده و بستر زخم را تمیز برجای گذاشته و جهت پیش روی به سمت بهبودی آماده میسازد.
پانسمان های فیبریِ CMC
پانسمان های فیبریِ CMC، پانسمان های فیبری هستند که از کربوکسی متیل سلولز ساخته می شوند. آنها پانسمان هایی بشدت جاذب هستند و مشابه آلژینات ها، ژل چسبناکی را تشکیل می دهند تا رطوبت محیطِ بهبود دهنده ی زخم را حفظ کنند. این پانسمان ها اثر متوقف کنندگی خونریزی را ندارند بنابراین نمی توان بر روی زخم های خونریزی کننده استفاده نمود. آنها پانسمان های متنوعی هستند که می توان در طیف وسیعی از زخم های ترشح کننده، ضخامت جزئی یا کامل و برای تمیز کردن زخم های اسلافی استفاده نمود. مشابه نحوه ی عملکرد آلژینات ها، این پانسمان ها بافت غیر زنده را به درون ساختار خودشان جذب کرده و بدنبال برداشت، زخم را تمیز می کنند. استفاده از پانسمان ثانویه لازم است و توصیه می گردند تا به منظور مناسب بودن با اندازه ی زخم برش داده شوند. تماس نزدیک با بستر زخم برای پانسمان ضروری است تا یک محیط بهینه را ایجاد کند.
هیدروژل ها
از هیدروژل ها در کشور ما با ژل یاد می شود، و برای استفاده بر روی زخم های نکروتیک خشک برای افزایش پاکسازی اتولیتیک تجویز می شوند. متأسفانه، بنظر می رسد اخیرا این محلول توسط کارشناسان مراقبت بهداشتی بیش از حد استفاده می شود. تعبیر غلطی که پاکسازی دارای اثر یکسانی با استفاده از هیدروژل ها دارد سبب این استفاده ی بیش از حد شده و می تواند بیمار و فرایند بهبود زخم را در معرض خطر قرار دهد. اگر اصلا پاکسازی نیاز شد، تنها زخم های با اگزودای خیلی کم یا بدون اگزودا باید با استفاده از هیدروژل ها پاکسازی شوند. در باقی موارد، با مقادیر اگزودای بالاتر، آلژینات ها و پانسمان های فیبری CMC باید استفاده شوند. جزء اصلی هیدروژل ها آب بوده تا رطوبت اضافه کند و حاوی جزء جاذب است تا بافت مرده را به خود کشیده و زخم را تمیز کند. هیدروژل ها می توانند معمولی یا با فرمول ضد عفونی کننده باشند. می توانند یکبار مصرف یا چند بار مصرف باشند که بدان معنی است که در ساخت محصولات مواد نگهدارنده استفاده شده است. توصیه می گردد جهت جلوگیری از آلودگی بخصوص در محیط بیمارستان، از انواع یکبار مصرف استفاده کنید. هیدروژل هایی که چسبندگی بالاتری دارند، احتمال کمتری دارند تا خیس خوردگی در لبه ی زخم یا پوست اطراف زخم ایجاد کنند.
نقره: نقره سابقه بلند مدتی در مراقبت از زخم دارد و سابقه ی ایمنی در پانسمان های زخم مدرن حاویِ نقره عالی بوده است. این مزیت برجسته ی نقره در برابر دیگر عوامل ضد میکروبی، به این دلیل است که نقره از پانسمان آزاد شده و می تواند به درون بستر زخم منتقل شده و بنابراین اثر آنتی باکتریال هم در تماس و هم در بخش های عمقی تر در زخم داشته باشد.
به دلیل افزایش توجه بر روی مقوله ی مقاومت باکتریایی نسبت به آنتی بیوتیک ها، مقاومت دارویی نسبت به ضد عفونی کننده ها نیز یک موضوع مورد بحث است. ضد عفونی کننده های موضعی، مانند نقره، متفاوت از آنتی بیوتیک ها هستند چرا که مکانیسم های عمل متعددی بر روی سلول های هدف دارند و بنابراین ریسک کمی در مورد مقاومت باکتریایی وجود دارد (اجماع بین المللی، ۲۰۰۲).
- یون های نقره (Ag+) به دیواره ی سلولی باکتری وصل شده و جلوی نقل و انتقال مواد را در داخل و خارج سلول می گیرند.
- یون های نقره به درون سلول باکتریایی منتقل شده، جایی که آنها سیستم تنفسی را از کار میاندازند. تولید انرژی را از بین می برند.
- در سلول باکتریایی، یون های نقره با DNA برهمکنش داده و جلوی تقسیم سلول باکتریایی را گرفته و همانندسازی را متوقف می سازند.
اثرات یون های نقره بر روی باکتری ها
بار مثبت یون های نقره (Ag+) است که دارای اثر ضد میکروبی می باشد (Lansdown، ۲۰۱۰؛ Percival، ۲۰۱۲). یون های نقره به چندین شیوه ی عمل مختلف میکروارگانیسم ها را هدف قرار می دهند. بعنوان مثال، یون های نقره به درون غشاهای سلول باکتریایی وارد شده و به پروتئین های غشایی مسئولِ نقل و انتقال مواد به داخل و خارج سلول های باکتریایی متصل می گردند. همچنین نقره به درون سلول وارد شده و با اتصال به DNA، جلوی تقسیم سلولی را خواهد گرفت. علاوه براین، نقره جلوی سیستم تنفسی باکتری و درنتیجه تولید انرژی را می گیرد. در انتها، غشای سلول باکتریایی از هم پاشیده و باکتری ها از بین خواهند رفت. (Lansdown، ۲۰۰۶؛ اجماع بین المللی، ۲۰۱۲). مطالعات اخیر نشان داده اند که نقره در برابر بیوفیلم نیز مؤثر است. مکانیسم اثر هنوز ناشناخته است اما نتایج خوبی از اثربخشی در برابر بیوفیلم بالغ و جلوگیری از تشکیل مجدد را، که به همان اندازه مهم است را نشان می دهد. پانسمان های نقره ارزان نیستند و باید بدرستی استفاده شوند و تا زمانی که امکان دارد (تا ۷ روز) روی زخم باقی بمانند تا بیشترین اثر و بصرفه بودن حاصل گردد. براساس این موضوع، توصیه می شود تا از پانسمان هایی استفاده کنید که می توانند نقره را برای مدت زمان طولانی تری آزاد کنند. تکنولوژی نقره ی یونی، معروف به داشتن بلند مدت ترین اثر می باشد چرا که آزاد سازی نقره در این تکنولوژی براساس برهمکنش با اگزودای زخم است.
نکاتی که باید هنگام استفاده از ضد میکروبها در نظر بگیرید:
- اولین مرحله در درمان زخم های عفونی، دبریدمان و تمیز کردن می باشد. محققین در مطالعه ای که اخیرا منتشر شده، در حداقل ۸۰% زخم هایی که رو به بهبودی نمیروند، بیوفیلم مشاهده کرده اند. بنابراین دبریدمان مهم ترین قدم درمانی می باشد که در هربار تعویض پانسمان باید انجام شود.
- تمام پانسمان های آنتی باکتریال، اگر بدرستی و مطابق با دستورالعمل های بین المللی پس از دبریدمان بکار روند می توان در درمان زخم های عفونی استفاده شوند.
- عفونت با علائم و نشانه های متنوعی همراه است و یک نشانه لزوما نمی تواند دال بر حضور عفونت باشد. توصیه می شود تا به دنبال علائم و نشانه های مختلف باشید و براساس یک ارزیابی جامع نتیجه گیری کنید. این همان جایی است که مثلث ارزیابی زخم می تواند به شما کمک کند. بنابراین هنگام ارزیابی بستر زخم، تا جایی که ممکن است به دنبال تمام نشانه های ممکن باشید تا بتوانید حضور یا عدم حضور عفونت را اثبات کنید.
- همیشه به یاد داشته باشید تا از قانون دو هفته تبعیت کنید. یعنی، پانسمان ضد میکروبی را به مدت ۲ هفته استفاده کنید و بیمار و بهبود (یا عدم آن) را به دقت ارزیابی کنید. اگر رو به بهبود است، درمان خود را ادامه بدهید تا زمانی که تمام علائم و نشانه های عفونت بروند و سپس درمان ضد میکروبی را متوقف ساخته و به سمت پانسمان های معمولی بروید. اگر بهبودی حاصل نشد، توصیه می شود از پانسمان آنتی باکتریال دیگری (با تکنولوژی متفاوت) به مدت ۲ هفته استفاده شود، پس از ۲ هفته مجددا ارزیابی کرده و مراحل بالا را تکرار کنید.
محلول های شستشو / پاک کننده های زخم
محلوهای تمیز کننده ی زخم معمولا این روزها بعنوان مرحله ی آماده سازی بستر زخم استفاده می شوند. اگرچه این روزها محلول های ضد عفونی کننده، بطور گسترده تری استفاده می شوند. آخرین اجماع در مورد عفونت که در ۲۰۱۶ منتشر گردید، بر روی اهمیت شستشوی تحت فشار، صرف نظر از ویژگی های ضد عفونیِ محلول تمیز کننده، تأکید می کند. تصور می شود که هنگام تمیز کردن، فشار فیزیکی اعمال شده ساختار بیوفیلم را، اگر وجود داشته باشد، سست کند و کمک کند تا هر گونه ساختار یا کلنیهای میکروارگانیسمها را بردارد. توصیه می شود که قبل از پانسمان کردنِ بعد از تمیز کردن، از خشکی زخم اطمینان حاصل کنید.
تهیه و تنظیم: مرضیه ساداتی
مدیر آموزش شرکت ایلیا درمان
