گفت و گو
آسیب شناسی «آفتاب سلامت» طی مصاحبه ای در راستای مقایسه داروخانه داری در دو کشور ایران و آلمان
در اتاق فکر «آفتاب سلامت»، تصمیم گرفتیم در راستای مشکل گشایی از دست اندرکاران دارو و درمان، از فضای مسموم شده با تفکر متحجرانه «خود نخبه پنداری» خارج شده و سری به کشورهایی بزنیم که ده ها سال است تعاملی اقتصادی و سازنده بین داروخانه ها، مراکز پخش دارو، بیمه ها و وزارت بهداشت و درمان برقرار کرده اند.
در این مجال داروخانه ای در هامبورگ آلمان را به عنوان اولین طرف مصاحبه برگزیدیم که ماحصل پرسش و پاسخ ها را تقدیم شما بزرگواران می کنیم.
الو، من از هزارتوی مشکلات داروخانه سوال می پرسم آن جا چگونه کار می کنید؟
آزمودن راه های نرفته وقتی قابل پذیرش است که جوینده کمال در مدینه ای از دانش و تجربه به آرامش رسیده باشد. ماهنامه «آفتاب سلامت» با عنایت به حضور بسیاری از داروسازان گرامی در کشورهای پیشرفته، بر آن شد تا با طرح سوالاتی، ماهیت و کیفیت فعالیت داروخانه، بیمه و تشکیلات بهداشت و سلامت را در آن سوی مرزها مورد کالبدشکافی قرار داده و ساختار به دست آمده را با روش انجام کار در داخل کشور مقایسه و آسیب شناسی کند.
در این راستا آقای «دکتر بهروز عفت پرور» صاحب داروخانه ای در هامبورگ آلمان، سخاوتمندانه اوقات ارزشمند خود را در اختیار مجله قرار داده و به سوالات ما پاسخ دادند.با ما همراه باشید.
لطفا خود را به مخاطبین ماهنامه «آفتاب سلامت» معرفی کنید.
دکتر بهروز عفت پرور تحصیل کرده دانشگاه تهران در رشته داروسازی هستم. زمانی که در ایران بودم در زمینه علوم پزشکی در دانشگاه تدریس می کردم. محقق گیاهان دارویی هستم و کتاب هم نوشته ام. برای تخصص به آلمان آمده بودم که تقدیرم ماندن شد. به خواست خدا قصد دارم برگردم و در دانشکده های داروسازی به تدریس مشغول شوم.
تحصیلات داروساز و نسخه پیچ ها در داروخانه در چه سطحی است و آیا این در قانون و آیین نامه ها پی گیری می شود؟
داروسازان بر حسب قوانین مقرر دیپلم خود را از دبیرستان (Gymnasium) با معدل عالی به پایان می برند و برای تحصیل در رشته داروسازی یکی از ۲۵ دانشکده داروسازی در کشور آلمان را انتخاب می کنند. سال هاست تعداد دانشکده های داروسازی و نحوه پذیرش در آنها تغییری نکرده است.
دانشجویان در طول ۵ سال تحصیل داروسازی، سه نوبت در امتحانات دانشگاه شرکت می کنند و پس از قبولی در امتحان نهایی، پروانه دایم داروسازی را از دانشگاه دریافت می کنند. آنها با داشتن این مدرک تحصیلی مجاز به کار در داروخانه ها هستند.
داروسازان فارغ التحصیل، فاقد عنوان دکتر هستند و دکتر به کسی اطلاق می شود که مدرک phd در یکی از رشته های تخصصی داروسازی داشته باشد. به همین منظور افرادی که از ممالک دیگر می آیند و دارای مدرک داروسازی عمومی هستند را بدون عنوان دکترارزشیبابی می کنند.
بر اساس تحقیقات آماری، همواره تعداد خانم های داروساز شاغل در داروخانه بیشتر از آقایان بوده و تفاوت چشم گیری داشته است.
درباره نسخه پیچ ها:
این افراد با داشتن مدرک کلاس یازدهم از مدارسی که به Realschule معروف است نمی توانند وارد دانشگاه شوند. آن ها در مدارس عالی داروسازی ثبت نام می کنند و با دو سال تحصیل تمام وقت و شش ماه کارآموزی در داروخانه پس از قبولی در امتحان نهایی، مجوز کار در داروخانه دریافت می کنند.
در آلمان به نسخه پیچ (PTA)اطلاق می شود که مخفف pharmazeutisch-technische Assistent/innen به معنای دستیاران فنی دارویی است.
این افراد اجازه ندارند به تنهایی در داروخانه کارکنند و نظارت حضوری داروساز بر کار آنها الزامی است. قوانین آلمان عدم حضور داروساز را حتی برای دقایقی در داروخانه منع کرده است. دستیاران فنی دارویی (نسخه پیچ ها) در راستای قوانین موجود در موقعیت فرضی عدم حضور داروساز حاضر به قبول هیچ مسئولیتی نیستند.
اینان همانند داروسازان اجازه نسخه پیچی و ارائه مشاوره دارند.
دسته سوم از کارکنان داروخانه موسوم به (PKA) مخفف Pharmazeutisch-kaufmännische Angestellte به معنای کارمندان دارویی است.
این افراد با داشتن مدرک کلاس نهم از مدارسی به نام Hauptschule در هنرستان ها ثبت نام می کنند و پس از گذراندن سه سال کلاس های تمام وقت و توام با کارآموزی و قبولی در امتحانات نهایی، مجوز کار در داروخانه می گیرند.
(PKA) اجازه فروش دارو و مشاوره با بیمار و مراجعین داروخانه را ندارند و وظیفه اصلی ایشان کنترل ورود و خروج دارو و انجام اموری است که داروساز به آنها محول می کند.
نظارت و مدیریت بر حسن انجام قوانین در داروخانه برعهده موسس داروخانه و درغیاب ایشان متوجه داروساز جانشین است. مسئولین و متولیان بهداشت و سلامت، فرض را بر این قرار داده اند که مدیریت و کارکنان داروخانه به وظیفه قانونی خود عمل می کنند بنابراین بازرسی و کنترل داروخانه توسط بهداشت و درمان سالی یک بار و یا دو سه سال یکبار انجام می گیرد.
تاسیس داروخانه چه مراحل و محدودیت هایی دارد؟ مثلا چگونه یک نفر می تواند در همین خیابان داروخانه افتتاح کند؟
برای تاسیس داروخانه متقاضی باید گواهی پزشکی مبنی بر سلامتی جسمی و روحی داشته باشد . پروانه دایم داروسازی از دانشگاه های داروسازی آلمان اخذ کرده باشد که لازمه اش داشتن ملیت آلمانی است. البته در قوانین آلمان، شهروندان کشورهای اروپایی نسبت به سایر نقاط جهان شرایط آسان تری برای تاسیس داروخانه دارند. ارائه گواهی عدم سو پیشینه و سپردن تعهدات لازم در تامین دارو برای بیماران و رعایت مقرارات و قوانین مربوط به داروخانه از دیگر شرایط تاسیس داروخانه محسوب می شود. ارائه مدارک کاملی درباره مکان استقرار داروخانه در زمره قوانین است. باید معلوم شود محل داروخانه تحت تملک است یا به صورت اجاره ای در اختیار گرفته شده است. نقشه مهندسی داروخانه باید از سوی مهندس ناظر شهرداری تایید شود. در این نقشه آزمایشگاه، دفتر کار داروخانه، اتاق مشاوره و سایر بخش ها به طور اصولی توضیح داده می شود.
امکانات گرمایشی و سرمایشی، تجهیزات نگهداری دارو بر حسب مقررات وضع شده از لحاظ دما، آزمایشگاه مجهز به امکانات مقرر که در داروخانه قرار دارد، همگی باید به تایید مراجع نظارتی برسد. داروساز می تواند سه داروخانه دیگر هم در محدوده ای که امکان سرکشی به آنها را داشته باشد، تاسیس کند. البته برای هر یک باید داروساز جانشین (قائم مقام) تعیین نماید.
برا ی تاسیس داروخانه، محدودیت فاصله، تعداد مطب و داشتن امتیازات دیگر لازم نیست.
با توجه به این که تاسیس یک داروخانه تازه در آلمان، نیاز به سرمایه گذاری قابل توجهی دارد، کمتر کسی حاضر است درگیر مالیات، حقوق پرسنل و سایر هزینه ها شود و اکثرا، داروساز شدن در داروخانه دیگری را به مشغله های یک موسس ترجیح می دهند.
آیا داروخانه ها با کمبود دارو مواجه می شوند؟ از لحاظ زمانی محدودیتی در دریافت دارو وجود دارد؟
هم زمان که مدارک لازم برای تاسیس داروخانه به مراجع قانونی ارائه می شود باید با شرکت های پخش وارد مذاکره شد تا از تامین داروهای مورد نیاز اطمینان حاصل شود .
یکی از شاخص های بازرسی داروخانه از سوی مرکز نظارتی، وجود داروهای مورد نیاز است.
در آلمان شرکت های پخش بزرگ و کشوری، انگشت شمار هستند. باید پیش از عقد قرارداد همکاری برای برخورداری از تخفیف و سرعت عمل در رساندن دارو به داروخانه، با شخص تام الاختیار در شرکت پخش مذاکره کرد.
شرکتی ترجیح می دهد یک بار در روز به داروخانه دارو تحویل دهد و ممکن است شرکت دیگری چهار تا ۵ بار در روز برای تحویل دارو به داروخانه مراجعه کند. برخورداری از انواع خدمات شرکت های پخش به شرایط و فروش داروخانه بستگی دارد.
جالب است بدانید فهرستی از داروها به عنوان داروهای اورژانسی از سوی مرکز نظارتی به کلیه داروخانه ها تکلیف شده تا همواره به اندازه کافی برای عرضه به بیماران در دسترس داشته باشند. آمپول مورفین، اسپری ضد آسم و نیترو گلیسیرین در شمار این فهرست قرار دارند.
به جز واکسن، در هیچ زمینه دیگری با کمبود دارو روبرو نیستیم که می توان آن را هم از کشورهای اروپایی وارد کرد. در هنگام کمبود از آن جا که داروخانه ما به بازار جهانی متصل است، به راحتی می توانیم داروهایی که در بازار آلمان نیست را از کانال های موجود وارد کنیم.
آیا انبار کردن دارو در داروخانه جزو ضرورت های این کار است؟
در آلمان انبار کردن دارو هیچ ضرورتی ندارد چون با این کار بیهوده، سرمایه گردشی خود را محبوس می کنیم.
ما در هر زمانی هر دارویی را که اراده کنیم به سرعت از طریق شرکت های پخش دریافت می کنیم.
ما مجاز هستیم در صورت تمایل، حتی از خود تولید کننده هم دارو خریداری کنیم. بعضی از شرکت های تولید کننده در زمستان و یا بهار داروهای خود را با درصد زیادتری از تخفیف و مهلت پرداخت بیشتر(حداقل شش ماه) عرضه می کنند. داروخانه ای که فروش خوب دارد از این فرصت استفاده کرده و خرید کلی می کند. در چنین مواقعی می توان گفت به نوعی دارو انبار می کنیم ولی هرگز نمی توان آن را با روال انبار دارو در ایران مقایسه کرد.
آیا آیین نامه ای در مورد روش چیدن دارو در قفسه ها و زاویه دید مشتریان وجود دارد؟
داروها در داروخانه به سه قسمت تقسیم می شوند.
داروهایی مثل مکمل ها، آرایشی و بهداشتی و دم کردنی ها مثل چایی و نظایر این که در دسترس و معرض دید مشتری هستند و آن ها می توانند خود از قفسه بردارند.
داروهای OTCکه پشت پیش خوان قرار می گیرند و در معرض دید بیمار است ولی از آنجا که مشاوره و ارائه اطلاعات دارویی در مورد OTC ضرورت دارد، بیمار نمی تواند خودسرانه به آنها دسترسی داشته باشد و باید از سوی داروساز یا PTA به آن ها عرضه شود.
داروهای نسخه ای که در معرض دید نیستند و در پشت در قفسه ها جاسازی شده اند.
تبلیغ برای این نوع از داروها ممنوع است و حتما با نسخه پزشک معالج به بیمار تحویل می گردد. در این مورد حتی به داروساز هم بدون نسخه دارو تحویل نمی شود.
قیمت داروها
با توجه به هزینه بالای تامین و نگهداری داروخانه، داروهای قسمت اول با حداقل سود ۵۰ درصد و حداکثر ۸۰ درصد فروخته می شود.
قسمت otc y.y قیمت فروش، توسط دولت تعین می شود اما حداقل ۴۰ درصد است با توجه به افر و خرید نقدی در مواردی این سود به ۷۰-تا ۸۰ درصد می رسد. در مورد داروی نسخه ای، سود فقط ۸,۳۵€ به علاوه ۳% y هست.
به همین خاطر اکثر داروخانه ها، داروی گران قیمت در داروخانه ندارند و سود بیشتر را در فروش داروهای نسخه ای با قیمت پایین تر می دانند.
در مورد نظارت و بازرسی با این که بیش از ۱۰۰ شرکت بیمه با داروخانه ها در تعامل و داد و ستد هستند، هیچ نظارتی غیر از بهداشت و درمان بر داروخانه ها وجود ندارد.
آیا مراکز مرتبط با بهداشت و درمان مثل مطب و داروخانه در یک پرتابل اینترنتی با هم ارتباط دارند؟
در آلمان ارتباطی بین پزشک و داروخانه وجود ندارد و حتی این ارتباط منع شده است. تنها ارتباطی که وجود دارد نسخه بیمار است و اگر ابهامی در مورد نسخه پیش آید می تواند به صورت تلفنی رفع اشکال گردد.
چه توضیحات و اطلاعاتی روی نسخه ای که پزشک به بیمار می دهد وجود دارد؟
پزشک مجاز است در هر نسخه ۳ قلم دارو بنویسد و در صورت نیاز از نسخه دوم استفاده می کند. ممکن است پزشک دوز دارو را در نسخه توضیح دهد. اگر او این مسئولیت را انجام نداد، داروساز نحوه مصرف و مقدارمصرف را معلوم می کند.
آیا علاوه بر قیمت دارو، داروخانه مطالبات مالی دیگری نیز از بیمار دارد مثل مطالبه حق فنی؟
به جز قیمت دارو هیچ مبلغی تحت عنوان حق مشاوره یا حق فنی از بیمار دریافت نمی شود.
داروها با چه روش و کیفیتی به مریض تحویل داده می شود؟
مریض نسخه را از پزشک می گیرد و برای دریافت دارو به نزدیک ترین داروخانه مراجعه می کند و هیچ ارتباط دیگری مثل اینترنتی بین پزشک و داروخانه وجود ندارد.
آیا مقرراتی برای رعایت حریم خصوصی بیمار وجود دارد؟
بین بیمار با بیمار دیگر باید حداقل دو متر فاصله باشد تا مراجع بتواند به درستی و راحتی با داروساز صحبت کند.
مکانیزم تسویه حساب داروخانه ها با شرکت های بیمه چگونه است؟
برای کودکان تا ۱۲ سال همه داروها، مکمل ها و OTC به عهده بیمه است.
پرداخت هزینه توسط بیمار به شرح زیر است:
اگر قیمت دارو تا ۵۰€ باشد بیمار ۵€
بین ۵۰ تا۱۰۰ € سهم بیمار ۱۰ درصد
بالای ۱۰۰€ سهم بیمار فقط ۱۰ €محاسبه خواهد شد.
اگر قیمت دارو ۵۰۰۰۰€ هم باشد فقط ۱۰ درصد محاسبه می شود.
هیچ نسخه ای برای تایید قیمت به بیمه فرستاده نمی شود، بیمار هر نسخه ای داشته باشد داروخانه و بیمه موظف به تهیه و پرداخت آن هستند.
تسویه بیمه
شرکت هایی هستند که به عنوان واسطه عمل می کنند و با توجه به نوع قرارداد و چانه زنی می توان با تحویل نسخه ها یک ماه بعد از یکی دو روز کل مطالبات درخواستی پرداخت می شود.
اگر داروخانه ای نسخه های بیشتری داشته باشد ممکن است تحویل نسخه ها هفته ای و پرداخت هم هفته ای باشد، به این ترتیب هیچ سرمایه ای از داروخانه در بیمه راکد نمی ماند.
کسورات
ممکن است بعد از گذشت ماه ها و حتی یک سال از تسویه حساب، به خاطر مسائلی مانند عدم امضا یا مهر پزشک، مخدوش بودن تاریخ یا به تاریخ انقضا رسیدن نسخه ها _ معمولا یک ماه است اگر بعد از این مدت تحویل شده باشد_ و یا داروی اشتباهی داده باشیم یا اشتباهی قیمت زده باشیم. فقط اضافه قیمت شامل کسورات می شود.
آیا داروخانه های زنجیره ای و اینترنتی در کشور آلمان فعالیت دارند؟
در آلمان داروخانه های زنجیره ای نداریم. طبق قانون فقط داروساز می تواند موسس داروخانه باشد. برحسب همین قانون هیچ شرکتی یا پراتیکی نمی تواند آشکارا یا مخفی داروخانه داشته باشد.
همه چیز به صورت عیان و عینی برگزار می شود و نیازی به پنهان کاری نیست. این که افراد قراردادی پشت پرده با هم داشته باشند و از طریق سرمایه گذاری های مخفیانه کسی صاحب داروخانه شود.
داروسازها می توانند به صورت شراکت دو یا سه نفری داروخانه ای تاسیس کنند اما فقط یک نفر می تواند به عنوان مسئول به متولیان بهداشت معرفی شود.
شماری از داروخانه ها هستند که به اتفاق هم اقدام به خرید می کنند اما هیچ ارتباط مالی، مدیریتی، نرم افزاری با هم ندارند و حتی تبادل دارویی هم انجام نمی دهند. البته مواردی هست که چند داروخانه تحت عنوان یک نام از شرکت های پخش خرید می کنند و با این افزایش سفارش، می توانند افر بیشتری دریافت دارند.
اما داروخانه اینترنتی، خطرناک ترین شکل تهدید اقتصاد داروخانه محسوب می شود و در این باره مراکز خصوصی، آسیب پذیری بیشتری دارند. داروخانه های اینترنتی با فروش ارزان داروها مقدمات ورشگستگی داروخانه های خصوصی را فراهم می سازند.
با توجه به این که در ایران با داروسازان و دست اندرکاران داروخانه از طریق سایت های اجتماعی در ارتباط و تعامل هستید و تا حدودی از چالش ها و مشکلات آنان مطلع شده اید، از دید شما موانع اصلی این بی نظمی ها و بحران ها چه هستند و چگونه می توان بر آنها فائق آمد؟
از آن جا که در این مصاحبه سوالات عدیده ای مطرح شده، پس پاسخ به این سوال سخت را بنا به ظرفیت مصاحبه تیتروار عرض می کنم. بزرگ ترین مشکلات پیش روی داروخانه را عملکردهای نامتعارف زیر می دانم:
– تاسیس بی رویه دانشکده داروسازی و افزایش پذیرش دانشجو
-عدم پرداخت به موقع از سوی بیمه ها
-وجود داروخانه های دولتی و افزایش آنها
-تغییرات مداوم ضوابط تاسیس داروخانه
-مطرح کردن تهدیداتی هم چون تاسیس داروخانه های زنجیره ای، اینترنتی، گیاهی و سنتی برای عقب نشاندن بنگاه های اقتصادی از مطالبات بدیهی مالی
و برای رفع برخی از مشکلات موجود، اهتمام در عملی کردن توصیه های زیر را ضروری می دانم:
-تاسیس رسمی شورای عالی داروخانه داران
-پرداخت اجباری و به موقع حق عضویت از سوی اعضا
-استخدام نیروهای جوان و فعال در انجمن ها و تشکیل گروه های لازم در استان ها
-افزایش مارژین داروها و تصحیح قیمت داروها
-داشتن چارت مشخص برای حقوق مسئول فنی ها و افزایش سالانه آن
-داشتن بیمه بازنشستگی مختص داروسازان و بازنشستگی به موقع حداکثر ۶۵-۷۰
– داشتن نرم افزارهای قوی داروخانه ای
-استاندارد سازی داروخانه ها، شرکت مداوم در سمینارها و کلاس های آموزشی
– داشتن بیلان کاری سالانه و آموزش لازم در نحوه محاسبه مالیات
با توجه به مشکلات مطرح شده می دانم بسیاری از داروخانه ها در معرض خطر ورشستگی هستند و خیلی ها هم با دادن ضرر هم چنان به خدمات خود ادامه می دهند.
از صمیم قلبم روزهایی بهتر و درخشانی برای داروسازی ایران آرزو می کنم.
